4090 0

В 1996 и 1998 гг. Американская ассоциация кардиологов и Европейское общество кардиологов соответственно опубликовали научные положения, содержащие рекомендации по вождению для пациентов после установки ИКД по поводу эпизода жизнеугрожающей аритмии, т.е. в качестве вторичной профилактики. Согласно этим рекомендациям, управление автомобилем запрещено в течение первых 6 мес после установки ИКД. Указанные рекомендации основаны на том факте, что риск повторного эпизода снижается по экспоненциальной кривой с наибольшими шансами развития повторного эпизода аритмии непосредственно после начального события. Через 3 мес кривая значительно уплощается и через 6 мес становится прямой.

В 2007 г. Американская ассоциация кардиологов обновила рекомендации для пациентов, которым устанавливают ИКД, так как их относят к группе риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий, т.е. в них была включена первичная профилактика внезапной сердечной смерти (табл. 1). Рекомендации для пациентов, у которых ИКД был установлен для вторичной профилактики, не изменялись. Пациенты, которым ИКД устанавливали для первичной профилактики, должны воздержаться от управления личным автомобилем по крайней мере в течение 1 нед, чтобы произошло полное восстановление после процедуры имплантации. После этого при отсутствии симптомов аритмии управление автомобилем разрешается.

Если ожидается поездка по высокоскоростной автомагистрали или на длинную дистанцию, то желательно, чтобы пациента сопровождал еще один водитель. Если после установки ИКД произошел разряд дефибриллятора для купирования эпизода аритмии, сопровождавшегося обмороком или без него, то пациентам следует воздержаться от управления автомобилем в последующие 6 мес.

Для водителей грузового транспорта, проводящих за рулем значительно больше времени, а также для водителей пассажирского транспорта, риск причинения вреда другим участникам дорожного движения вследствие обморока или предобморочного состояния, связанного с разрядом ИКД, значительно увеличивается. Именно поэтому вождение грузового и пассажирского транспорта после установки ИКД запрещено. В руководстве рабочей группы по управлению транспортными средствами пациентами с ИКД приведены схожие рекомендации. Управление автомобилем при установке ИКД в качестве первичной профилактики разрешают через 4 нед после процедуры при условии подтверждения нормального функционирования устройства.

В качестве вторичной профилактики вождение запрещают в течение 3 мес после эпизода аритмии. Для пациентов, отказавшихся от установки ИКД, ограничение управлением личным автомобилем не предусмотрено, если ИКД рекомендован в качестве первичной профилактики. В то же время в случаях, когда ИКД используют для вторичной профилактики, предусмотрен запрет на управление автомобилем в течение 7 мес. Профессиональное вождение не разрешено в обоих случаях. Краткое изложение рекомендаций Европейской ассоциации аритмологов по вождению автомобиля приведено в табл. 2.

Примечание . Пациентов, которым ИКД был имплантирован для первичной профилактики и получающие соответствующее лечение по поводу ЖТ и фибрилляции желудочков (особенно с симптомами гипоперфузии мозга), следует рассматривать в соответствии с рекомендациями по вождению, опубликованными ранее для пациентов, которым ИКД был установлен для вторичной профилактики.

	Ограничения по вождению частного транспорта	Ограничения по вождению грузового и пассажирского транспорта
Имплантация ИКД для вторичной профилактики		Постоянно
Имплантация ИКД для первичной профилактики		Постоянно
После срабатывания ИКД по соответствующему поводу		Постоянно
После срабатывания ИКД по несоответствующему поводу	До того, как будут приняты меры для предотвращения срабатывания по несоответствующему поводу	Постоянно
После замены ИКД		Постоянно
После замены проводников		Постоянно
Пациенты, отказавшиеся от имплантации ИКД для первичной профилактики	Нет ограничений	Постоянно
Пациенты, отказавшиеся от имплантации ИКД для вторичной профилактики		Постоянно

Разработке большинства рекомендаций препятствует недостаток надежных данных, отражающих действительный риск срабатывания ИКД во время управления автомобилем. Хотя в литературе отсутствует информация о симптомах, которые испытывают пациенты во время срабатывания ИКД, в исследованиях по установке ИКД с целью первичной профилактики частоту несоответствующих срабатываний можно использовать в качестве суррогатного маркера риска при управлении автомобилем у пациентов с ИКД.

Ранние исследования сообщали о высокой частоте ненужных срабатываний ИКД. В исследовании CABG-Patch разряд в течение одного года наблюдения получили 50% пациентов; в исследовании MADIT I срабатывание устройства регистрировали у 60% пациентов за два года наблюдения. В современной практике частота несоответствующих срабатываний ИКД значительно ниже. В табл. 3 представлены исследования, по результатам которых была опубликована информация о частоте срабатывания ИКД, установленного для первичной профилактики. В настоящее время сообщается о значительно более редком срабатывания ИКД.

В исследовании AVID в подгруппе пациентов с ИКД в 8% случаев сообщалось о срабатывании устройства во время управления автомобилем. Недавно в исследовании TOVA (Triggers of Ventricular Arrhythmias) были проанализированы данные по привычкам вождения и срабатываниям ИКД у 1188 пациентов. Из них 80% управляли своим автомобилем по крайней мере один раз в неделю (75% пациентов делали это в течение 6 мес после имплантации). За средний период наблюдения, который составлял 562 дня, по данным о срабатывании ИКД во время управления автомобилем было зарегистрировано 193 разряда в связи с ЖТ или фибрилляцией желудочков. Таким образом, частота срабатывания ИКД в связи с ЖТ или фибрилляцией желудочков составила один эпизод на 25 116 человеко-часов управления автомобилем.

Интересно, что среди семи пациентов, у которых произошло срабатывание ИКД в связи с ЖТ или фибрилляцией желудочков во время управления автомобилем, только в одном случае это привело к аварии. Этот факт указывает на относительную неточность в оценке действительной ценности рекомендаций и дает основание практикующим врачам принимать решение индивидуально в каждом конкретном случае. Неспособность управлять автомобилем сильно ограничивает, затрудняет устройство на работу, получение образования и уменьшает разнообразие досуга. 59% управляющих автомобилем участников исследования AVID расценили ограничения в вождении как значительно затрудняющие повседневную активность, при этом 39% были единственными водителями в семье.

Решение о запрете на управление автомобилем следует принимать после тщательной оценки всех факторов. В некоторых исследованиях отмечено, что многие пациенты отказываются следовать медицинским рекомендациям, если они не подкреплены требованиям законодательства. Они продолжают управлять автомобилем после установки ИКД по поводу подтвержденного эпизода желудочковой аритмии.

Таблица 3

Частота разрядов имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора в исследованиях по первичной профилактике

* Приведены в более поздних отчетах.

Для пациентов с ИКД в стабильном состоянии риск путешествий самолетом низкий, хотя по рекомендациям Канадского сердечно-сосудистого общества следует воздерживаться от путешествий самолетом в течение 1 мес после последнего срабатывания устройства, ассоциированного с тяжелым предобморочным состоянием либо обмороком. Взаимодействие электронных приборов самолета или устройств для обеспечения безопасности аэропорта c ИКД крайне маловероятно. Недавно была обнаружена редко возникающая возможность возникновения неполадок в работе ИКД при воздействии космической радиации, которая наиболее ощутима на больших высотах и рядом с полюсами.

Demosthenes G., Katritsis, Michael M. Webb-Peploe

Профессиональные и экспертные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора – один из самых эффективных методов, который позволяет предотвратить летальный исход у пациентов, имеющих угрожающие жизни желудочковые аритмии.

Важность создания такого устройства обусловлена двумя факторами. Во-первых, это отличные результаты наружной дефибрилляции при остром инфаркте миокарда в реанимационных условиях. Во-вторых, это повышение рецидивов аритмий у таких пациентов за пределами больниц. История использования имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) насчитывает всего около 30 лет. На сегодняшний день эффективность этого метода достигает 100%.

Особенности устройства

Современный ИКД – это система, которая состоит из устройства, заключенного в корпус из титана, и электродов, соединенных с ним и находящихся в сердечной камере. Имплантация устройства осуществляется в правую или левую подключичную область, при этом обязательно используется общая анестезия. В процессе операции по имплантации после установки прибора определяется порог дефибрилляции.

В аппарате есть источник питания, а именно батарея из лития, серебра и ванадия, а также конденсатор, резисторы, преобразователь напряжения, микропроцессор. В нем есть и система анализа сердечного ритма, высвобождения разряда, база информации электрограмм аритмических событий.

Клиническая практика включает в себя использование предсердных и желудочковых электродов с активной и пассивной фиксацией для того, чтобы осуществлялось проведение кардиоверсии, дефибрилляции, электрокардиостимуляции антибрадикардического и антитахикардического характера. Сегодня используются двухкамерные, однокамерные системы.

Детекция аритмий основана на анализе частоты своего ритма, морфологии желудочкового сигнала, соотношении характеристики желудочковой и предсердной активностей и стабильности RR-интервала. Благодаря таким характеристикам, кардиовертер-дефибриллятор может отличать наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии.

В приборах есть области детекции быстрых и медленных ЖТ. Когда частота аритмии попадает в первую зону, дефибриллятор разряжается для того, чтобы купировать ФЖ или быструю желудочковую тахикардию. В другой зоне могут проводиться разные виды антитахикардической желудочковой стимуляции, чтобы осуществлялось подавление аритмий. Для каждой области алгоритмы терапии и параметры детекции определяются в соответствии с характеристиками ЖТ. Для их установки используется программирующее устройство. Значения могут изменяться в процессе результатов наблюдения в зависимости от клиники.

Терапевтический алгоритм, который осуществляется прибором, устанавливается для каждого пациента индивидуально. Все зависит от состояния человека, того, как он переносит клиническую тахикардию. К примеру, если желудочковая тахикардия не быстрая, гемодинамически незначимая, может быть успешно использована антитахикардическая стимуляция непродолжительными пачками импульсов с частотой, которая на 10-30% превышает частоту тахикардии.

Если развивается ФЖ или быстрая ЖТ, первое и главное действие – дефибрилляция. Но мощность разряда должна быть на 10 ДЖ выше интраоперационного порога дефибрилляции. Агрессивность терапии должна постепенно увеличиваться. Это значит, что мощность разряда должна нарастать и в итоге достигнуть 30 Дж.

Показания к имплантации

Узнав, какую пользу приносит кардиовертер-дефибриллятор, пациент с желудочковой тахикардией или иными аритмиями может подумать, что ему обязательно необходимо установить такой важный прибор. Но важно помнить, что далеко не всем людям с аритмиями можно и нужно имплантировать такое сложное и ценное устройство. Есть группа показаний, от которых и отталкивается врач при решении об установке ИКД.

Не нужно спорить с лечащим врачом, если он не назначает имплантацию. Конечно, можно проконсультироваться с несколькими докторами, но ни в коем случае не нужно переживать, если не принято решение об установке кардиовертера-дефибриллятора. Это говорит о том, что нет серьезных угроз для жизни, поэтому, наоборот, нужно радоваться, ведь организм не будет испытывать стресс из-за очередной операции.

Итоги сделанных многоцентровых исследований позволили объединенной рабочей группе из Америки более десяти лет назад выработать показания, при которых можно и даже нужно имплантировать устройство. На самом деле показаний немало. Их можно разделить на несколько классов.

Показания 1 класса:

1. Остановка сердца из-за желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, при этом сердечная остановка не должна быть связана с обратимыми или непостоянными причинами.
2. Неожиданная стойкая желудочковая тахикардия, которая связана с органическим сердечным заболеванием.
3. Синкопальное состояние, происхождение которого не установлено, если при электрофизиологическом исследовании индуцируются гемодинамически значимые желудочковые тахикардии или фибрилляции желудочков, а лечение назначенными лекарствами нерезультативно или не переносится пациентом.
4. Нестойкая желудочковая тахикардия, которая обусловлена заболеваниями кровеносных сосудов, перенесенным инфарктом миокарда, дисфункцией ЛЖ и некоторыми другими состояниями.
5. Неожиданная стойкая желудочковая тахикардия у пациентов, которые не имеют органического сердечного заболевания, а другие методы лечения в их случае неприменимы.

Также есть и другие классы показаний. В них включаются различные состояния, например, сердечная остановка, которая, скорее всего, обусловлена фибрилляцией желудочков, но провести электрофизиологическое исследование невозможно из-за определенных медицинских обстоятельств.

Также показанием являются выраженные признаки, которые приписываются стойким желудочковым тахиаритмиям у больных, стоящих в очереди на сердечную трансплантацию. Есть и другие показания, которые точно знает лечащий врач. При этом недостаточно просто со слов пациента выявить, что имеется какое-то показание. Необходимо провести тщательное обследование, чтобы подтвердить диагноз.

Реабилитация после имплантации

С каждым годом операция по установке кардиовертерных дефибрилляторов становится все более популярной и доступной. Если вспомнить время, когда только начали использовать такую методику, то главное внимание было обращено на результат и эффективность только после самой операции. Но сегодня первостепенное значение имеет смягчение периода после операции.

Благодаря современному уровню технологий и достижениям в сфере медицины, значительно сокращается период послеоперационной реабилитации. По сути, можно выделить два основных момента в этом направлении:

1. После операции пациенту не обязательно находиться в медицинском учреждении более полугода.
2. Максимум через полгода пациент может вернуться к нормальному ритму жизни, если все это время соблюдал все рекомендации своего лечащего врача.

Что нужно соблюдать во время реабилитационного периода? Конкретные рекомендации дает врач. Например, в первые 14 дней очень важное внимание нужно уделять гигиене швов, поэтому первые сутки не нужно принимать ванну или мыться в душе. В течение 60 дней нельзя поднимать грузы весом более пяти килограммов: чем меньше, тем лучше. Другие рекомендации:

• не заниматься физической активностью;
• отказаться от занятий контактными видами спорта, связанными с силовым контактом, давлением на область живота или груди;
• какое-то время не водить транспортное средство;
• быть очень осторожными при нахождении с разными двигателями;
• соблюдать особый режим сексуальной жизни.

Если врач предлагает установить кардиовертер-дефибриллятор, пациенту не нужно затягивать время с принятием решения. От этого зависит жизнь! Если после операции соблюдать назначенный врачом режим, результаты будут самыми лучшими!

Эта информация специально подготовлена для Вас, чтобы Вы, Ваши родные и близкие нашли на этих страницах ответы на интересующие Вас вопросы. Более двух миллионов человек благодаря кардиостимулятору живут полноценной жизнью – учатся, работают, путешествуют, занимаются спортом. Большинство пациентов с кардиостимуляторами вспоминают о нем лишь тогда, когда приходят на медицинский осмотр, а в будничной жизни их активность в семье, на отдыхе и на работе, ничем не отличаются от окружающих людей.

В первую очередь, основной целью имплантации кардиостимулятора является устранение угрожающих Вашей жизни аритмий и улучшение качества Вашей жизни. Все последующие ограничения и Ваш режим будут зависеть от Вашего физического состояния, проявлений заболевания и тех рекомендаций, которые Вы получите от своего врача.

Кардиостимуляция и почему она необходима для Вашего сердца

Наиболее распространенное состояние, при котором требуется применение электрокардиостимулятора, называется брадикардия и означает слишком низкую для потребностей организма частоту сердечных сокращений. Возможные симптомы брадикардии – это головокружение, крайняя утомляемость, одышка, обмороки. Брадикардия обычно вызывается одним из следующих заболеваний сердца (либо осложнений основного заболевания) или их сочетанием:

• Синдром слабости синусового узла (СССУ) – синусовый узел посылает импульсы редко, через слишком большие или нерегулярные интервалы времени.
• Блокада сердца – нарушение нормального прохождения электрических импульсов сердца. Блокада сердца может произойти на различных уровнях проводящей системы, но обычно данным термином обозначают блокаду проведения на уровне предсердно-желудочкового (атрио-вентрикулярного) узла. В этом случае, импульсы, вырабатываемые синусовым узлом, не достигают желудочков. Желудочки сокращаются очень редко, в своем ритме, асинхронно предсердиям.

Ритм Вашего сердца обычно бьется с частотой между 60 и 80 ударами в минуту. Показатель ниже 60 ударов минуту называется брадикардией. У многих людей с хорошей физической формой (или такой ритм возникает во время отдыха и сна) такой ритм является нормой. Отличительной особенностью такой брадикардии является то, что при увеличении физической нагрузки сердечный ритм начинает ускоряться, покрывая своей частотой потребность организма.

О брадикардии, как о болезни, мы говорим тогда, когда ритм имеет очень маленькую частоту, не реагирует увеличением частоты на физическую нагрузку или в ритмичном сокращении возникают большие паузы, которые могут достигать и даже превышать более 2 -х секунд.

Когда брадикардия подтверждена диагностически и такой ритм является единственным проявлением, то такой ритм эффективно корректируется кардиостимулятором.

Электрокардиостимулятор (ЭКС)

Современные кардиостимуляторы представляют собой миниатюрные компьютеры, следящие за собственным ритмом Вашего сердца. Стимуляторы могут быть различной формы и, как правило, все они маленькие и легкие (приблизительный вес от 20 до 50 грамм).

Кардиостимулятор состоит из титанового корпуса, в котором находятся микросхема и аккумулятор.

Основная функция кардиостимулятора — следить за ритмом сердца и стимулировать, если возникает редкий или неправильный ритм с пропусками в сокращениях. Если сердце бьется с правильной частотой и ритмичностью, кардиостимулятор в этом случае не работает, но постоянно следит за собственным ритмом сердца.

Каждый тип кардиостимулятора предназначен для определенного вида нарушений сердечного ритма. Показания для имплантации определяет Ваш врач, исходя из полученных данных Вашего обследования.

Кардиостимуляторы могу быть как однокамерными, так и многокамерными (две или три стимулирующие камеры). Каждая стимулирующая камера предназначена для стимуляции одного из отделов сердца. Двухкамерные устройства стимулируют предсердие и правый желудочек, а трехкамерные — кардиоресинхронизирующие устройства (КРТ) стимулируют правое предсердие, правый и левый желудочки.

Кардиоресинхронизирующие стимуляторы применяются для терапии тяжелых форм сердечной недостаточности, устраняя нескоординированные сокращения камер сердца (диссинхрония).

Кардиостимуляторы могут быть оснащены сенсорными датчиками. Такие стимуляторы называются частотно-адаптивными, используют специальный сенсор, детектирующий изменения в организме (такие как движение, активность нервной системы, частота дыхания, температура тела). Частотно- адаптивные стимуляторы (обозначаются специальным буквенным знаком R – обозначает частотную адаптацию) применяются при ригидном, т.е. частота сердечных сокращений не изменяется в зависимости от физической нагрузки и эмоционального состояния, то в этом случае учащение ритма на физическую нагрузку будет происходить за счет кардиостимулятора.

Кардиостимулятор состоит из:

• Батарея (аккумулятор)
  Батарея снабжает электрической энергией кардиостимулятор и рассчитана на многолетнюю бесперебойную работу (до 10 лет). При истощении емкости батареи ЭКС производится замена кардиостимудятора на другой.
• Микросхема
  Микросхема подобна маленькому компьютеру внутри кардиостимулятора. Микросхема трансформирует энергию батареи в электрические импульсы для стимуляции сердца. Микросхема контролирует продолжительность и мощность электрической энергии затрачиваемой для импульса.
• Коннекторный блок
  Прозрачный блок из пластика находится в верхней части кардиостимулятора. Коннекторный блок служит для соединения электродов и кардиостимулятора.

Электроды

Электрокардиостимулятор через вены соединяется с сердцем посредством специальных электродов. Электроды крепятся в полостях сердца и осуществляют связующую роль между деятельностью сердца и стимулятором.

Электрод представляет собой специальный спиральный проводник, обладающий достаточной гибкостью, чтобы выдерживать кручение и сгибание, вызываемые движениями тела и сокращениями сердца. Электрод передает сердцу электрический импульс, вырабатываемый ЭКС, и несет обратно информацию об активности сердца.

Контакт электрода с сердцем осуществляется через металлическую головку на конце провода. С помощью нее стимулятор «следит» за электрической активностью сердца и посылает электрические импульсы (стимулирует) только тогда, когда они требуются сердцу.

Программатор

Программатор представляет собой специальный компьютер, который используется для контроля и изменения настроек кардиостимулятора. Программатор находится в медицинских учреждениях, где имплантируются кардиостимуляторы или работает консультативный кабинет для работы с пациентами с ЭКС.

Врач анализирует все функции кардиостимулятора и при необходимости может изменить настройки, необходимые для правильной работы ЭКС. Кроме технической информации работы ЭКС, врач может просмотреть все зарегистрированные события работы сердца в хронологическом порядке. К таким событиям относятся предсердные и желудочковые тнарушения ритма сердца (трепетание и мерцание предсердий, наджелудочковые и желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков).

Типы электрокардиостимуляторов

Если Вам показана имплантация кардиостимулятора Ваш врач примет решение, какой тип кардиостимулятора Вам будет наиболее оптимальным, исходя из состояния Вашего здоровья и вида нарушений сердечного ритма.

Однокамерный электрокадиостимулятор

В однокамерном стимуляторе используется один эндокардиальный электрод, размещаемый либо в правом предсердии, либо в правом желудочке с целью стимуляции камеры сердца (предсердие или желудочек).

Изолированная предсердная стимуляция применяется в случаях, когда нарушена генерация синусового ритма (СССУ) при сохранной работе предсердно- желудочкового соединения (атрио-вентрикулярный узел). В этом случае кардиостимуляция полностью или частично заменяет функцию синусового ритма.

Желудочковая стимуляция применяется если у пациента постоянная форма мерцательной аритмии или возникают преходящие атрио-вентрикулярные блокады проведения синусового ритма в желудочки. В редких случаях может быть имплантирован при полной атрио-вентрикулярной блокаде.

Двухкамерный электрокардиостимулятор

В двухкамерном ЭКС используются два эндокардиальных электрода для стимуляции правого предсердия и правого желудочка. Электроды размещаются в соответствующих зонах, тем самым осуществляя стимуляцию сразу двух камер сердца.

Двухкамерные стимуляторы используются для синхронизации предсердий и желудочков при нарушении атрио-вентрикулярного проведения (дисфункция АВ соединения), что делает ритм сердца наиболее близким к естественному.

Как однокамерные так и двухкамерные электрокардиостимуляторы могут быть оснащены функцией частотной адаптации. Функция частотной адаптации применяется для увеличения частоты сердечного ритма, если свой, естественный ритм не может ответить увеличением частоты на физическую нагрузку или на эмоциональное состояние человека.

Частотная адаптация отмечается латинской буквой R. В однокамерных стимуляторах применяется обозначение SR, в двухкамерных – DR.

Процедура имплантации электрокардиостимулятора

Имплантация электрокардиостимулятора — хирургическая операция, при которой выполняется небольшой разрез в правой (если Вы левша) или левой (если Вы правша) подключичной области. В зависимости от того, какой именно кардиостимулятор будет Вам имплантирован, один, два или три электрода будут введены через вену и установлены внутри сердца под контролем рентгенографии.

Как и после большинства хирургических вмешательств, после имплантации кардиостимулятора будет назначен короткий курс профилактической терапии антибиотиками и противовоспалительными препаратами.

Перед операцией Ваш доктор ограничит или отменит прием некоторых лекарственных препаратов, выбор анестезии будет определен перед операцией врачом анестезиологом. Операция имплантации (вшивания) стимулятора представляется простой, поскольку мало травмирует ткани, проводится в операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом. Под ключицей пунктируется (прокалывается) вена, в нее вводится специальная пластмассовая трубка (интродьюсер), через которую в верхнюю полую вену вводятся эндокардиальные электроды (трансвенозно). Под контролем рентгена электроды направляется в правое предсердие и правый желудочек, где и фиксируются.

Самой сложной процедурой является установка и закрепление кончика электрода в предсердии и желудочке так, чтобы получить хороший контакт. Обычно хирург делает несколько проб, все время измеряя порог возбудимости, т.е. наименьшую величину импульса (в вольтах), на кото- рые сердце отвечает сокращением, видимым по ЭКГ. Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительное место и в то же время получить хорошую графику ЭКГ, регистрируемую с устанавливаемых электродов. После фиксации электродов они подключаются к стимулятору, который помещается в сформированное ложе под фасцией жировой клетчатки или под мышцы грудной клетки.

Разумеется, операция требует строгой стерильности и тщательной остановки кровотечения, чтобы избежать скопления крови под кожей и нагноения. Сам сти- мулятор и электроды поставляются в стерильном виде. В общей сложности все манипуляции занимают от часа до двух часов.

Описанный метод наиболее часто применяется для имплантации электрокардиостимулятора в хирургической практике. Существуют и другие методы имплантации, которые применяются в связи с некоторыми особенностями или сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Если пациенту планируется выполнение операции на открытом сердце в связи с основным его заболеванием и есть показания к имплантации электрокардиостимулятора, то, как правило, электроды будут размещены эпикардиально (внешняя оболочка сердца), а стимулятор размещен в прямой мышце живота. Такое размещение электродов оптимально тем, что электроды не контактируют с кровью человека и не находятся в полости сердца.

Что такое КРТ / ИКД?

Существует большое количество электрокардиостимуляторов (ЭКС), которые предназначены для терапии нарушений сердечного ритма и проводимости. В зависимости от сложности аритмий, Вашим доктором будет предложен тот или иной тип кардиостимулятора. Его размер будет зависеть от специфики стимулятора и заложенных в него функций и емкости батареи ЭКС. Первые разработанные стимуляторы помещались на тележке и через провода к сердцу осуществлялась кардиостимуляция. За последние три десятилетия технологического прогресса в клиническую деятельность были внедрены сложные по своему функциональному значению кардиостимуляторы с большой емкостью батареи и размерами не больше спичечного коробка.

В конце 90-х годов были разработаны и внедрены в практическую деятельность имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы ИКД (ICD) и кардиоресинхронизирующие устройства КРТ (CRT). Первые кардиостимуляторы были представлены раздельно, имели большой вес и размеры. Описаны случаи, когда приходилось имплантировать сразу два стимулятора КРТ и ИКД одному человеку.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор с кардиоресинхронизирующей терапией ИКД/КРТ – является комбинированным устройством, предназначенным для терапии сердечной недостаточности и подавления (купирования) желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков (жизнеугрожающих аритмий).

КРТ (CRT) кардиоресинхронизирующая терапия

Применяется для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) III или IV ФК. Стимуляция проводится за счет синхронизации правого и левого желудочков сердца с синхронизацией предсердного ритма. Второе название такого кардиостимулятора – бивентрикулярный (два желудочка) электрокардиостимулятор. Третье название – трехкамерный ЭКС (три камеры для стимуляции правого предсердия, правого и левого желудочков).

ИКД (ICD) имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Применяется для обнаружения и купирования большинства аритмий сердца. Основная его функция восстановить путем шокового разряда (дефибрилляции) сердечный ритм при возникновении желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков. Кроме возможности шокового разряда предусмотрена функция безболевого подавления ЖТ путем сверхчастой и программированной стимуляции.

После имплантации электрокардиостимулятор работает в автоматическом режиме.

Размер стимулятора не превышает размер пейджера или ладонь маленького ребенка.

У многих пациентов тяжелая систолическая сердечная недостаточность сопровождается значительными внутриили межжелудочковыми задержками проведения, которые приводят к нарушению синхронности сокращения, что сопровождается снижением эффективности насосной функции желудочков.

1. В связи с прогрессирующими симптомами сердечной недостаточности, которые сопровождаются одышкой, отеками ног, слабостью:

• Пациенты, у которых желудочки сердца не сокращаются вместе (желудочковая диссинхрония).
• Пациенты с неподдающейся медикаментозной терапии симптоматикой – без улучшения качества жизни (функциональный класс NYHA III или IV).
• Пациенты с неэффективной работой сердца – низкая фракция выброса (35% и ниже), увеличение объемов и размеров сердца.

Кардиостимуляторы с функцией КРТ/ИКД способны восстановить синхронное сокращение сердца и, как следствие, устраняют симптомы, связанные с сердечной недостаточностью. Исследования показали, что большинство пациентов после имплантации КРТ/ИКД испытывают улучшение самочувствия и качества жизни, увеличение толерантности к физической нагрузке.

2. Ваше сердце может быть подвержено возникновению очень опасных для жизни сердцебиений. Нарушения ритма сердца могут наблюдаться практически у каждого человека, но чаще обусловлены ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, пороками сердца, кардиомиопатиями и воспалительными заболеваниями.

Желудочковая тахикардия относится к опасным для жизни нарушениям ритма. При чрезмерно частых сокращениях желудочки сердца не успевают наполниться достаточным количеством крови. В результате в органы, в том числе в головной мозг, поступает недостаточное количество крови. При этом, помимо сердцебиения, может ощущаться слабость, головокружение, возможна потеря сознания.

Желудочковая тахикардия сопровождается снижением артериального давления и в ряде случаев может стать причиной фибрилляции желудочков. Остановка сердца очень грозное событие, которое нуждается в оказании экстренной медицинской помощи и проведения дефибрилляции для восстановления сердечного ритма. К сожалению, выполнение этой процедуры не всегда возможно в первые минуты при остановке сердца. Поэтому имплантируемый КРТ/ИКД имеет встроенный дефибриллятор, который обеспечивает чрезвычайную терапию (шоковый разряд), необходимую для восстановления нормального ритма.

Альтернативное лечение сердечной недостаточности.

Возможность альтернативного лечения зависит от формы и стадии сердечной недостаточности.

Легкие формы сердечной недостаточности хорошо поддаются медикаментозному лечению, изменением образа жизни и соблюдением диеты. Основным в терапии сердечной недостаточности являются строгая диета и применение медикаментозной терапии направленной на устранение причин вызвавшие СН.

Если причиной сердечной недостаточности является ишемическая болезнь сердца или клапанные пороки сердца, Ваш доктор направит Вас на консультацию к кардиохирургу. Хирургическая коррекция кла-панной патологии, проведение ангиопластики пораженных артерий сердца может полностью устранить все симптомы и проявления сердечной недостаточности.

В наиболее сложных случаях сердечной недостаточности при неэффективной медикаментозной терапии для сохранения жизни пациента будет рассмотрен вопрос сердечной трансплантации или применения систем обхода левого желудочка (искусственный желудочек сердца).

Кардиоресинхронизирующие устройства (КРТ) рассматриваются как альтернатива трансплантации сердца (ТС).

Появление в медицинской практике кардиоресинхронизирующих устройств позволило эффективно бороться с проявлениями СН в случаях, когда причиной СН является диссинхрония миокарда, низкая фракция выброса и блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Многочисленные имплантации устройств дали основание рассматривать эффект такой терапии не только как «мост к трансплантации», но и как «мост к выздоровлению». Имплантация КРТ показана пациентам с тяжелыми формами СН, III-IV функционального класса по NYHA.

Альтернативные методы лечения жизни угрожающих нарушений ритма сердца.

Нарушения сердечного ритма могут возникать в разных отделах сердца и проявляться в виде экстрасистолии или очень быстрого ритма (тахикардии). Как правило, нарушения ритма сердца разделяются на функциональные (обратимые) и органические (не обратимые). К функциональным нарушениям относятся те виды нарушений сердечного ритма, которые вызваны эндокринными и метаболическими расстройствами, отравлением, применением алкоголя, сильным стрессом. Своевременная коррекция и устранение причин вызвавшие аритмию, приводит к выздоровлению.

Наиболее опасными аритмиями, считаются нарушения ритма, вызванные поражением или изменением миокарда, которые наблюдается при инфаркте миокарда, миокардите, кардиосклерозе, аритмогенной дисплазии правого желудочка и пр.

Большинство аритмий сердца поддается антиаритмической терапии. Эффективным методом хирургического лечения является радиочастотная абляция (РЧА) патологических ритмов сердца. Однако, для мно-гих пациентов антиаритмическая терапия может быть не эффективной, а проведение РЧА противопоказано из-за анатомических особенностей и тяжести состояния больного. В такой ситуации лучшим методом и выбором для предупреждения грозных осложнений ЖТ служат кардиостимуляторы с функцией ИКД.

Очевидным является то, что тяжелые формы СН часто сопровождаются приступами ЖТ, возникновение которых для пациента с СН может оказаться фатальным. Многие исследования, проведенные во всем мире, подтвердили высокую эффективность имплантируемых кардиостимуляторов с функцией КРТ/ИКД.

Таким образом, КРТ/ИКД обеспечивает ресинхронизирующую терапию тяжелых форм сердечной недостаточности и высокую защиту против риска смерти от опасных для жизни аритмий и остановки сердца.

Показания и противопоказания к имплантации КРТ/ИКД

Показания к имплантации кардиоресинхронизирующих устройств КРТ/ИКД определяет Ваш врач на основании Вашей истории заболевания и медицинских исследований.

Показания для имплантации КРТ/ИКД:

• Умеренная и тяжелая степень сердечной недостаточности (III-IV функционального класса), когда симптомы СН не поддаются медикаментозной терапии с соблюдением всех режимов диеты (ограничение воды и т.д).
• Уменьшение сократительной способности сердца. Фракция выброса равна или ниже 35%.
• Нескоординированные сокращения желудочков с проявлением электрической диссинхронии миокарда на электрокардиограмме (длительность QRS больше 120 миллисекунд), и/или при эхокардиографическом исследовании с выявлением механической диссинхронии стенок миокарда левого желудочка.

Пациенты с сердечной недостаточностью, которым не показана имплантация КРТ/ИКД и которые не соответствуют показаниям к кардиоресинхронизации (определяется лечащим врачом):

• Пациенты с умеренной сердечной недостаточностью (I-II функ-ционального класса), чьи симптомы хорошо управляются лекарственной терапией и соблюдением диеты.
• Пациенты, сердечная недостаточность которых не связана с нескоординированными желудочковыми сокращениями (отсутствует диссинхрония).

Что такое ИКД (ICD)?

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) применяется для лечения нарушений сердечного ритма, при которых Ваше сердце сокращается слишком быстро или нерегулярно. Когда ИКД обнаруживает слишком быстрый сердечный ритм, он посылает Вашему сердцу электрические импульсы. Эти импульсы могут восстановить нормальный ритм сердца. ИКД совмещает в себе кардиостимулятор и дефибриллятор, описание основных его функций будет подробно изложено в разделах этой брошюры. ИКД имплантируется в верхней части грудной клетки, представлен небольшим размером и соответствует ладони маленького ребенка или размеру пейджера. Имплантация производится строго по подтвержденным показаниям, после проведенных исследований по рекомендациям врача.

Остановка кровообращения у пациента может произойти при нарушениях проведения (блокад), фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии.

Если человек по этой причине имеет высокий риск остановки кровообращения, ему имплантируют кардиовертер-дефибриллятор. Кроме функции стимуляции при брадисистолических нарушениях ритма он имеет функцию прерывания фибрилляции желудочков (а также трепетания желудочков, желудочковой тахикардии).

ИКД имплантируются:

• пациентам, у которых были эпизоды внезапной сердечной смерти или фибрилляции желудочков;
• пациентам у которых был сердечный приступ, и существует высокий риск внезапной сердечной смерти;
• пациентам с гипертрофической кардиомиопатией и с высоким риском внезапной сердечной смерти;
• пациентам у которых по крайней мере был один эпизод желудочковой тахикардии;

Существуют ли альтернативные методы лечения?

Нарушения сердечного ритма – это очень сложный раздел кардиологии. Сердце человека работает всю жизнь. Оно сокращается и расслабляется от 50 до 150 раз в минуту. В фазу систолы сердце сокращается, обеспечивая ток крови и доставку кислорода и питательных веществ по всему организму. В фазу диастолы оно отдыхает. Поэтому очень важно, чтобы сердце сокращалось через одинаковые промежутки времени.

Нарушение сердечного ритма — это нарушение частоты, ритмичности и последовательности сокращений сердечной мышцы. Нарушения сердечного ритма могут возникать в разных отделах сердца и проявляться в виде экстрасистолии (внеочередное сокращение) или очень быстрого ритма (тахикардии). Как правило, нарушения ритма сердца разделяются на функциональные (обратимые) и органические (не обратимые). К функциональным нарушениям относятся те виды нарушений сердечного ритма, которые вызваны эндокринными и метаболическими расстройствами, отравлением, применением алкоголя, сильным стрессом. Своевременная коррекция и устранения причин вызвавшие аритмию, приводит к выздоровлению.

Наиболее опасными аритмиями, считаются те нарушения ритма, которые вызваны поражением или изменением миокарда, которые наблюдается при инфаркте миокарда, миокардите, кардиосклерозе, аритмогенной дисплазии правого желудочка и пр. Большинство аритмий сердца поддается антиаритмической терапии. Эффективным методом хирургического лечения является радиочастотная абляция (РЧА) патологических ритмов сердца. Однако, для многих пациентов антиаритмическая терапия может быть не эффективной, а проведение РЧА противопоказана из-за анатомических особенностей и тяжести состояния больного. В такой ситуации лучшим методом и выбором для предупреждения грозных осложнений ЖТ служит кардиостимуляторы с функцией ИКД.

Кому не показана имплантация ИКД?

Не все пациенты являются кандидатами для имплантации ИКД. У многих пациентов тахиаритмия носит временный характер или в тех случаях, когда применение ИКД не сможет устранить причину основного заболевания.

К ним относятся:

• Пациенты, у которых тахиаритмии связаны с обратимой причиной, таких, как лечение от наркозависимости, электролитного баланса и т.д.
• Пациенты с тахиаритмиями, как следствие сердечного приступа или неустойчивых эпизодов ишемии миокарда.
• Пациенты с частыми эпизодами или непрерывными ЖТ.
• Пациенты, у которых тахиаритмии возникли после удара молнии или электрическим током.

Должен ли я беспокоиться о своем ИКД?

ИКД предназначен для улучшения качества жизни, помогая преодолеть симптомы и дать уверенность перед последствиями внезапной остановки сердечного ритма. Помните, Ваш ИКД нужен, чтобы защитить Вас от тахиаритмий. Кардиостимуляторы ИКД чрезвычайно надежны — они спасают жизни каждый день.

Дайте себе и членам Вашей семьи адаптироваться к жизни с ИКД. Большинство пациентов быстро к этому привыкают. Однако некоторые чувствуют себя подавлено, беспокойно, ощущают страх. Если подобные чувства не проходят спустя 2 месяца, проконсультируйтесь с Вашим врачом. Вы также можете проконсультироваться с другим человеком, перенесшим аналогичную операцию, и спросить у него, как адаптировался он и члены его семьи. Со временем Вы почувствуете себя уверенно. Вы сможете вернуться к работе, обычным делам и семейной жизни. Ваша семья может оказать Вам помощь. Вам необходимо дать ей информацию о кардиовертере-дефибрилляторе и о том, какая помощь может понадобиться Вам.

Буду ли я испытывать боль или дискомфорт?

Адаптация к ИКД происходит постепенно. В первую очередь следуйте советам Вашего врача. Большинство пациентов чувствуют себя «защищенными» от болезни и имеют возможность возвратиться к полноценной активной жизни.

После заживление раны болевые ощущения маловероятны, некоторое время сохранится дискомфорт в месте стимулятора при подъеме руки. Как правило, многие пациенты забывают о том, что у них имплантирован ИКД. После формирования рубца остается лишь тонкая светлая полоска.

ВНИМАНИЕ: Проконсультируйтесь с врачом, если у Вас сохраняется боль после заживления раны.

Вылечит ИКД мою болезнь?

Имплантация ИКД показана при опасных для Вашего здоровья и жизни тахикардиях. Несмотря на то, что ИКД — не панацея, он достаточно надежно справляется с угрожающими нарушениями ритма и в большинстве случаев возвращает человека к нормальной и полноценной жизни.

Во время приступа желудочковой тахикардии у Вас может произойти потеря сознания, а при срабатывании ИКД, у Вас произойдет сокращение мышечных групп с визуальным эффектом подпрыгивания (сильное вздрагивание). У Ваших родственников или коллег должен быть номер телефона скорой помощи и лечащего врача. Они обязательно должны позвонить по телефону скорой помощи, если Вы остаетесь в бессознательном состоянии больше минуты.

Как часто я должен проходить контрольное обследование у врача после имплантации кардиостимулятора?

Регулярность контрольных осмотров также зависит от особенностей системы кардиостимуляции и характера заболевания пациента. Ваш лечащий врач определит необходимую частоту контрольных осмотров в соответствии с состоянием батареи, течением заболевания и особенностями системы кардиостимуляции.

Возможно ли смещение кардиостимулятора в его ложе после имплантации?

Небольшое смещение кардиостимулятора возможно, если карман ложа кардиостимулятора увеличивается в размерах из-за разрастания окружающих тканей или в случае, если кардиостимулятор имплантирован непосредственно под кожу.

Обычно кардиостимулятор в целях безопасности фиксируется в ложе специальной лигатурой, которая препятствует его смещению.

Наблюдались случаи, когда пациенты с имплантированным кардиостимулятором постепенно проворачивали его в кармане вокруг концов электрода – так называемый «синдром вертуна». Это может привести к инфицированию ложа кардиостимулятора или кожи над ним и повреждению электродов кардиостимулятора.

Если у Вас возникли вопросы по системам кардиостимуляции, рекомендуем проконсультироваться у Вашего лечащего врача.

ВНИМАНИЕ!!!

Убедитесь, что Ваши коллеги и друзья знают номер экстренной службы или номер Вашего лечащего врача и что им следует обратиться к врачу, если после шоковой терапии Вы находитесь в плохом состоянии, даже если к Вам вернулось сознание. Дайте им заблаговременно телефон Вашего врача и проинформируйте как действовать в подобных ситуациях.

Стоимость диагностической программы составляет порядка 1 500$. Ориентировочная цена операции - 11 500$, не включая стоимость прибора. Если Вас интересует более подробная информация, заполните форму заявки, мы предоставим исчерпывающие сведения по интересующему вопросу.

В странах Западной Европы стоимость кардиовертера-дефибриллятора и операции находится в рамках 30 000 – 50 000$.

Клиника Ассута предоставляет услуги по имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов с помощью лучших кардиохирургов Израиля, обеспечивая самое высокое качество медицинской помощи.

Узнать цены на лечение

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) представляет собой небольшое устройство, которое помещают в грудную клетку или в брюшную полость. Врачи применяют его для лечения аритмии.

ИКД использует электрические импульсы, чтобы контролировать ритм сердца, особенно в тех случаях, когда аритмия угрожает жизни и способна стать причиной внезапной остановки сердца. Это состояние приводит к смертельному исходу, если в течение нескольких минут не оказывается медицинская помощь, поскольку сердце прекращает биться, кровь не поступает в мозг и другие жизненно важные органы.

Электрическая система сердца

Сердце имеет свою собственную внутреннюю электрическую систему, которая контролирует скорость и ритм сердцебиения. С каждым ударом электрический сигнал распространяется от верхней части органа к основанию. Он заставляет сердце сжиматься и перекачивать кровь.

Электрический разряд зарождается в синусовом узле. Поскольку он распространяется сверху вниз, это синхронизирует сердечную активность клеток.

Сначала две верхних камеры сердца – предсердии – сокращаются. Как результат - кровь в нижние камеры – желудочки. Затем они сокращаются, и кровь начинает двигаться к остальным частям тела. Комбинированное сокращение предсердий и желудочков создает сердцебиение.

Нарушения в работе любой части электрической системы органа вызывает аритмию. Большинство из них не несет серьезного вреда, но некоторые нарушения сердечного ритма являются опасными.

ИКД использует электрические импульсы для лечения угрожающих жизни аритмий, которые развиваются в желудочках. В таких случаях сердце не может перекачивать кровь должным образом. Без медицинской помощи может спустя несколько секунд или минут исходом будет смерть. Аритмию лечат с помощью электрического тока, пропущенного через сердце. Такую терапию называют дефибрилляцией.

В ИКД есть провода с электродами на концах, которые подключаются к камерам сердца. Прибор контролирует ритм органа. Если устройство обнаруживает нерегулярный ритм в желудочках, оно может использовать низкоэнергетические электрические импульсы, что восстановить его. Если это не помогает, движение появляется, но желудочки не сжимаются, ИКБ переключается на высокоэнергетические. Такие импульсы длятся лишь доли секунды, но они могут быть болезненными.

Врачи также лечат аритмию с помощью другого прибора – . ИКД похож на него, но имеет некоторые отличия.

Кардиостимуляторы дают только низкоэнергетические электрические разряды. Их часто используют для лечения менее опасных видов нарушения сердечного ритма – тех, которые происходят в верхних камерах сердца. Большинство новых ИКД могут выступать как кардиостимуляторы и дефибрилляторы.

Людям с сердечной недостаточностью, возможно, потребуется специальное устройство – система СРТ (CRT) – сердечная ресенхронизирующая терапия. Этот прибор нормализует ритм обоих желудочков одновременно, это позволяет им работать вместе и лучше перекачивать кровь. Устройства СРТ, имеющие дефибриллятор, называются CRT-D.

Показания для кардиовертера-дефибриллятора

ИКД используют в лечении взрослых, подростков и детей. Врач порекомендует кардиодефибриллятор, если у пациента возник определенный тип аритмии, опасный для жизни. При таких нарушениях желудочки сердца начинают биться слишком быстро или дрожать. Показания:

• Если желудочковая аритмия уже наблюдалась.
• Если случился сердечный приступ, который повредил электрическую систему сердца.

• При длинном QT синдроме, синдроме Бругада или врожденном пороке сердца. ИКД может принести пользу при данных нарушениях, даже если у человека ранее никогда не было желудочковых аритмий.
• При сердечной недостаточности некоторым людям могут потребоваться CRT-D устройства. Они сочетают кардиостимулятор с дефибриллятором. Прибор улучшает работу желудочков.

Получить консультацию

Диагностические тесты в Ассуте

Врач предлагает установку ИКД, если видит признаки желудочковой аритмии (или повреждения сердца) на следующих тестах.

ЭКГ (электрокардиограмма)

ЭКГ – это простой и безболезненный тест, который распознает и записывает электрическую активность сердца. Он фиксирует скорость и ритм органа (постоянный или нерегулярный), силу и длительность электрических сигналов.

Стандартный ЭКГ регистрирует биение органа в течение нескольких секунд и не обнаруживает аритмии, если она не происходит в момент испытания.

Для выявления нарушений ритма, которая приходят и уходят, доктор может предложить пациенту носить портативный монитор ЭКГ некоторое время. Для наиболее распространенных типа – холтеровский монитор и монитор событий.

Холтеровский монитор записывает электрическую активность сердца в течение 24-48 часов. Его носят с собой, это позволяет прибору фиксировать работу органа более длительное время, по сравнению со стандартным ЭКГ.

Монитор событий аналогичен холтеровскому, его также носят с собой. Он регистрирует электрическую активность, пока сопровождает человека – от 1 до 2 месяцев или до тех пор, пока требуется, чтобы получить запись сердца во время появления симптомов.

Эхокардиография

Данный тест использует звуковые волны для создания движущихся изображений органа. Он показывает размер и форму сердца, исследует работу камер и клапанов. Эхокардиография определяет области плохого притока крови к сердцу; зоны сердечной мышцы, которые плохо сжимаются; травмы органа, вызванные недостаточным кровотоком.

Электрофизиологическое исследование

Для проведения данного теста катетер вводят в бедренную артерию (или вену на руке). Он записывает электрические сигналы сердца. Врач использует катетер, чтобы стимулировать орган с помощью разряда. Это позволяет увидеть ответ электрической системы сердца. Такое обследование точно определяет зону повреждения системы.

Стресс-тест

Некоторые проблемы с сердцем легче диагностировать, когда орган напряженно работает и быстро бьется. Во время стресс-теста человек тренируется, чтобы заставить сердце работать и биться интенсивнее, чем при ЭКГ или эхокардиографии. Если пациент не может тренироваться, ему дают лекарство, увеличивающую частоту сердечных сокращений.

Как работает кардиодефибриллятор?

Данный прибор имеет провода с электродами на концах, которые подключаются к одной или нескольких камерам сердца. По проводам информация об электрических сигналах поступает в небольшой компьютер в ИКД, который отслеживает сердечный ритм.

Если прибор фиксирует аритмию, он посылает низкоэнергетические электрические разряды, чтобы устранить нарушения. Если ритм восстанавливается, устройство не использует высокоэнергетические импульсы, которые иногда бывают болезненными.

У однокамерных ИКД провод идет в правое предсердие или желудочек. Он фиксирует электрическую активность и корректирует ритм.

Двухкамерные кардиодефибрилляторы имеют провода, которые ведут в атриум (предсердие) и желудочек. Этот прибор обеспечивает низкоэнергетические разряды в одну или обе камеры. Некоторые ИКД оснащены тремя проводами, идущие к предсердию и обоим желудочкам.

Провода на устройстве подключаются к небольшой металлической коробке, имплантированной в область груди или брюшной полости. В коробке содержится генератор импульсов, батарея и маленький компьютер. Когда компьютер фиксирует нарушения сердечного ритма, он запускает генератор импульсов в ИКД для отправки электрических разрядов, которые проходят по проводам к сердцу.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор также может записывать электрическую активность и сердечные ритмы. Эта информация помогает врачу точно запрограммировать прибор, чтобы устранить нарушения. Устройство будет точно реагировать на выявленный тип аритмии.

Преимущества кардиодефибриллятора

Данное устройство эффективно выявляет и останавливает угрожающие жизни аритмии. ИКД может быть эффективнее, чем лекарственная терапия в предотвращении внезапной остановки сердца, зависит от причины.

Этот прибор не может вылечить болезнь сердца. Тем не менее, он снизит риск смерти от асистолии.

Ваш ИКД представляет собой устройство, которое автоматически распознает и проводит антиаритмическую терапию большинства тахиаритмий сердца, в том числе ЖТ и ФЖ.

Устройство кардиовертера-дефибриллятора ИКД

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).

Имплантируемый дефибриллятор имеет небольшие габариты - не больше пейджера - и вживляется под кожу верхней части грудной клетки. Имплантируемый дефибриллятор состоит из металлической (титановой) коробочки, в которой находятся микросхема и батарея. ИКД стимулирует сердце когда сердце останавливается или когда сокращается неритмично или слишком медленно. ИКД также может определять электрическую активность сердца. Если кардиостимулятор определяет, что сердце сокращается самостоятельно, он не посылает электрический импульс, т.е. не стимулирует сердце.

Кроме обычных функций поддерживать сердечный ритм на определенной частоте, имплантируемый дефибриллятор следит за возникновением аномальных, неправильных ритмов. При возникновении тахиаритмий, Ваш ИКД путем специальных алгоритмов стимуляции выполнит безболевое восстановление синусового ритма, или дефибрилляцию.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) состоит из:

Батарея (аккумулятор).

Батарея снабжает электрической энергией имплантируемый дефибриллятор для того, чтобы он мог стимулировать сердце (посылать электрический импульс по электроду к сердцу). Маленькая герметичная литиевая батарея служит много лет. Когда батарея истощается, имплантируемый дефибриллятор полностью заменяется.

Микросхема.

Микросхема подобна маленькому компьютеру внутри кардиостимулятора. Микросхема трансформирует энергию батареи в слабые электрические импульсы, которые пациент не чувствует. Микросхема контролирует продолжительность и мощность электрической энергии, затрачиваемой для импульса.

Коннекторный блок.

Прозрачный блок из пластика находится в верхней части имплантируемого дефибриллятора. Коннекторный блок служит для соединения электродов и кардиостимулятора.

Электроды

Имплантируемый дефибриллятор через вены соединяется с сердцем посредством специальных электродов. Электроды крепятся в полости правого предсердия и в полости правого желудочка. В зависисмости от вида ИКД (однокамерный, двухкамерный, трехкамерный) каждый электрод имеет свои конструктивные особенности и предназначен для стимуляции одной из камер сердца.

Электрод представляет собой специальный спиральный проводник, обладающий достаточной гибкостью, чтобы выдерживать кручение и сгибание, вызываемые движениями тела и сокращениями сердца. Электрод передает сердцу электрический импульс, вырабатываемый импульсным генератором, и несет обратно информацию об активности сердца.

Контакт электрода с сердцем осуществляется через металлическую головку на конце провода. С помощью нее стимулятор "следит" за электрической активностью сердца и посылает электрические импульсы (стимулирует) только тогда, когда они требуются сердцу.

Для лучшей фиксации электрода к миокарду были разработаны специальные электроды активной фиксации. На конце электрода находится ввинчиваемая спираль, при помощи которой электрод фиксируется к той области, которую необходимо стимулировать. Спираль выдвигается в процессе имплантации электрода и, если возникает необходимость его замены, ввинчивается в обратном направлении и такой электрод легко удаляется.

В том случае, если сердечная деятельность полностью отсутствует или ритм очень редкий, стимулятор переходит в режим постоянной стимуляции и посылает импульсы к сердцу с заданной частотой. Если будет проявляться собственный ритм сердца, стимулятор перейдет в режим ожидания, т.е. будет функционировать в режиме по требованию (on demand).

Программатор

Программатор представляет собой специальный компьютер, который используется для контроля и изменения настроек кардиостимулятора. Программатор находится в больнице. Врач использует этот специальный компьютер для того, чтобы видеть, как кардиостимулятор работает и, если необходимо, изменить настройки кардиостимулятора.

Во время контрольного осмотра или когда Вы находитесь в больнице, врач может поместить головку программатора (она очень напоминает компьютерную «мышку») над имплантированным кардиостимулятором. Это позволяет:

Получить информацию из кардиостимулятора.

Информация, полученная из кардиостимулятора, показывает как Ваши кардиостимулятор и сердце работают. На основании этой информации врач может изменять настройки кардиостимулятора.

Изменить настройки кардиостимулятора.

При необходимости врач может поменять настройки имплантированного кардиостимулятора без каких либо хирургических операций.

Какие существуют типы ИКД?

Однокамерный ИКД

Однокамерный ИКД применяется в случаях фибрилляции предсердий или когда у пациента нет преходящих блокад проведения и сердечный ритм полностью соответствует потребностям организма.

Стимулятор имеет один желудочковый электрод, который размещают в полости правого желудочка. При возникновении ЖТ или ФЖ кардиостимулятор производит разряд дефибриллятора.

Стимулятор имеет алгоритм сверхчастой и программированной стимуляции для предотвращения приступа ЖТ «безболевой стимуляцией». Кроме высокой эффективности алгоритма безболевой стимуляции в купировании ЖТ, данный режим практически не расходует заряд батареи ЭКС. Разряд дефибриллятора в этом случае не производится.

Если у пациента брадикардия, то ИКД работает как обычный кардиостимулятор.

Двухкамерный ИКД

Двухкамерный ИКД содержит две камеры стимуляции, предназначенные для стимуляции правого предсердия и правого желудочка. Электроды размещаются в соответствующих зонах, тем самым прослеживая сердечный ритм в предсердиях и в желудочках.

При АВ блокадах ИКД осуществляет кардиостимуляцию предсердного и желудочкового ритмов. Антитахикардитическая терапия осуществляется на всех уровнях, в том числе может купировать внезапное учащение предсердного ритма при трепетании предсердий, предсердной тахикардии, наджелудочковой тахикардии антитахикардитеческой стимуляцией (АТС). АТС широко применяется для осуществления безболевой терапии ЖТ, тем самым сохраняя заряд батареи ИКД.

Трехкамерный ИКД (КРТ/ИКД)

Кардиовертер-дефибриллятор с кардиоресинхронизирующей терапией. КРТ/ ИКД применяется для терапии сердечной недостаточности (СН), синхронизируя желудочки сердца в единый цикл сокращений сердца.

КРТ/ИКД может осуществлять весь спектр антиаритмической терапии, в том числе осуществлять терапию разрядом дефибриллятора для восстановления сердечного ритма.

Как работает ИКД

Терапия тахиаритмий

Кардиостимулятор ИКД, постоянно «следит» за электрической активностью Вашего сердца. Он всегда может сказать какой у Вас ритм, в том числе выполнять функцию «Холтеровского монитора» записывая в память фрагменты сердечного ритма, помогая врачу узнать о ритме пациента больше, чем обычная электрокардиограмма. Если в сердце возникает тахиаритмия, то алгоритмы стимулятора проведут электрическую терапию в автоматическом режиме. Вид лечения, программа функций стимулятора зависит от параметров настройки, которые выбирает Ваш доктор.

Ваш доктор после имплантации ИКД расскажет Вам, какую терапию он установил.

Фибрилляция желудочков – событие, очень опасное для Вашей жизни. ИКД специально разработан, чтобы восстановить синусовый ритм шоковым разрядом. Это называется дефибрилляцией. Ваш ИКД обладает возможностью безболевого восстановления ритма (антитахикардитическая функция) и антибрадикардитической функцией лечения всех типов брадиаритмий.

Дефибрилляция

Если ИКД обнаруживает ФЖ, то он обеспечивает высокой энергией шокового разряда. Это называется дефибрилляцией. Во время дефибрилляции разряд подается непосредственно в сердце. Для восстановления синусового ритма требуется намного меньше энергии (1/10-ти) по сравнению с внешней дефибрилляцией, которую выполняют врачи в экстренных ситуациях.

Общее время от начала приступа ФЖ к разряду дефибриллятора составляет около 10 секунд. За это время происходит накопление энергии в ИКД, что необходимо для воспроизведения высокого разряда при дефибрилляции.

Кардиоверсия - восстановление ритма сердца разрядом дефибриллятора (разрядом шоковой энергии). Существует два вида электрической кардиоверсии, внешняя, путем наложения на грудную клетку специальных пластин, и внутренняя – через электрод в правом желудочке разрядом электрического тока.

Антитахикардитическая стимуляция (АТС)

Антитахикардитическая стимуляция получила широкое применение для подавления большинства тахиаритмий сердца, в том числе ЖТ. Смысл АТС заключается в определении нарушений сердечного ритма и подавлении приступа путем сверхчастой или программированной стимуляцией.

АТС широко применяется для осуществления безболевой терапии ЖТ, тем самым сохраняя заряд батареи. При неэффективности АТС или при ФЖ производит разряд дефибриллятора.

При возникновении желудочковой тахикардии Ваш ИКД выполнит проверку неправильного ритма и выполнит необходимую терапию для восстановления синусового ритма. Вид программы антитахикардитической функции определяет Ваш врач при программировании ИКД. Если установлена антитахикардитическая функция (безболевое купирование тахиаритмий), то во время приступа ЖТ стимулятор восстановит правильный ритм сердца частой, с определенной последовательностью электростимуляцией. Такая стимуляция называется антитахикардитическая терапия, при ее возникновении пациент ее не ощущает.

Антибрадикардитическая стимуляция

Если ритм Вашего сердца становится очень медленным или возникают пропуски (паузы), ИКД может работать, как работает самый простой кардиостимулятор, применяемый при брадикардиях. Камеры предсердной и желудочковой стимуляции синхронизируют верхний и нижний ритмы, тем самым создавая оптимальный вид стимуляции.

Система тревоги

ИКД может иметь встроенную функцию оповещения пациента о необходимости обращения к врачу для оценки состояния. ИКД может быть запрограммирован таким образом, что при состояниях, требующих неотложного обращения к врачу, подаются 30-секундные звуковые сигналы. Два различных тона сигнала соответствуют различным причинам. Сигналы повторяются каждые 24 часа до тех пор, пока врач не считает информацию с помощью программатора. При звуковом сигнале ИКД немедленно обратитесь к врачу!

Процедура имплантации ИКД

Имплантация электрокардиостимулятора - хирургическая операция, при которой выполняется небольшой разрез в правой (если Вы левша) или левой (если Вы правша) подключичной области. В зависимости от того, какой именно кардиостимулятор будет Вам имплантирован, один, два или три электрода будут введены через вену и установлены внутри сердца под контролем рентгенографии.

Как и после большинства хирургических вмешательств, после имплантации кардиостимулятора будет назначен короткий курс профилактической терапии антибиотиками и противовоспалительными препаратами.

Перед операцией Ваш лечащий врач ограничит или отменит прием некоторых лекарственных препаратов, выбор анестезии будет определен врачом анестезиологом. Операция имплантации (вшивания) стимулятора представляется простой, поскольку мало травмирует ткани, проводится в операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом. Под ключицей пунктируется (прокалывается) вена, в нее вводится специальная пластмассовая трубка (интродьюсер), через которую в верхнюю полую вену вводятся эндокардиальные электроды. Под контролем рентгена электроды направляется в правое предсердие и правый желудочек, где и фиксируются.

Самой сложной процедурой является установка и закрепление кончика электрода в предсердии и желудочке так, чтобы получить хороший контакт. Обычно хирург делает несколько проб, все время измеряя порог возбудимости, т.е. наименьшую величину импульса (в вольтах), на которые сердце отвечает сокращением, видимым по ЭКГ. Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительное место и в то же время получить хорошую графику ЭКГ, регистрируемую с устанавливаемых электродов. После фиксации электродов они подключаются к стимулятору, который помещается в сформированное ложе под фасцией жировой клетчатки или под мышцами грудной клетки.

Разумеется, операция требует строгой стерильности и тщательной остановки кровотечения, чтобы избежать скопления крови под кожей и нагноения. Сам стимулятор и электроды поставляются в стерильном виде. В общей сложности все манипуляции занимают от одного часа до двух.

При выписке из больницы

Ваш врач расскажет вам каким швом зашиты края раны в месте имплантированного ИКД. В большинстве случаев, для шва кожи применяются «рассасывающиеся» нити, которые не удаляются в виду их полного растворения в тканях через несколько недель. В редких случаях, применяются одинарные швы, которые необходимо удалить через 7-10 дней после операции. В течение нескольких дней Вы будете испытывать боль в области имплантированного ИКД и шва кожи.

Всегда следуйте инструкциям Вашего врача, пока не достигнете полного восстановления и не возобновите нормальную трудовую деятельность.

Некоторое время после операции Вы, очевидно, будете осознавать, что Вам имплантирован ИКД. Это нормальное чувство и обычно со временем оно проходит. В первые дни могут возникнуть неприятные ощущения в области разреза. Эта область может покраснеть и воспалиться. В некоторых случаях наблюдается повышение температуры. Обычно все эти явления лечатся лекарственными препаратами, которые Вам назначит доктор.

Иногда возникает «подергивание» над местом расположения стимулятора.

Это совершенно безопасно и вызвано мизерным электрическим током, вырабатываемым ИКД, который может возбуждать окружающую ткань. Через некоторое время такие явления обычно самопроизвольно исчезают, либо устраняются путем перепрограммирования ИКД.

Подобного рода осложнения возникают у незначительного процента больных. При этом подавляющее большинство обладателей электрокардиостимулятора не имеют абсолютно никаких проблем со своими приборами.

Обязательным будет проведение антибактериальной терапии и изменение схемы ранее (до операции) назначенной лекарственной терапии. Очень часто отменяется, либо уменьшается прием гипотензивных препаратов. Это обусловлено тем, что при регулярном сердечном ритме, генерируемым ИКД, стабилизируются показатели артериального давления до нормальных величин.

Вскоре Вы начнете забывать, что носите в себе искусственный электрокардиостимулятор. Симптомы, указывающие на нарушение сердечного ритма, будут уменьшаться и вскоре исчезнут совсем. Постепенно, по мере улучшения самочувствия и следуя советам своего врача, Вы сможете вернуться к своим обычным делам.

Применение ванн, физические упражнения должны регламентироваться врачом;

В течение несколько недель постарайтесь не поднимать ничего тяжелого;

Движения руки не должны вызывать боль в области ЭКС;

Не носите тесную одежду, которая может раздражать кожу над ЭКС;

Избегайте любых контактов, которые могут травмировать мягкие ткани над ИКД.

При посещении врача, обязательно сообщите ему о том, что у Вас имплантирован ИКД.

ВНИМАНИЕ : Сообщите немедленно своему врачу, если в месте имплантированного ИКД появилось покраснение, припухлость, увеличение температуры или появились выделения из послеоперационного шва. Это может указывать на инфекционный процесс и иметь серьезные последствия.

Обратитесь к врачу, если Ваша рука опухла и сохраняется боль и если у Вас отмечается повышение температуры через несколько дней после операции.

Последующие посещения

После имплантации стимулятора Ваш врач назначит время очередного посещения. Необходимо помнить, что теперь Ваше здоровье во многом зависит от правильной работы ИКД. Эффективность такой терапии зависит от правильно подобранной программы ИКД и антиаритмической терапии. Регулярность консультаций определит Ваш лечащий врач, и это будет зависеть от Вашего состояния здоровья и нарушений сердечного ритма.

Во время консультаций Ваш врач будет использовать программатор, чтобы оценить работу ИКД.

Врач проведет тестирование Вашего ИКД:

Проверит работу кардиостимулятора;

Проверит эффективность основных функций;

Проверит емкость батареи (аккумулятора);

Проверит хронологию всех событий, которые записал ИКД;

Если ИКД произвел разряд дефибриллятора, то врач оценит эффективность терапии и возможно внесет коррекцию в программу стимулятора. После программирования врач может изменить антиаритмическую терапию или назначит прохождение дополнительных исследований. Необходимо помнить, что работа Вашего ИКД зависит от настроек основных функций и правильно подобранной антиаритмической терапии. Терапия нужна, чтобы исключить возможные приступы опасных желудочковых нарушений ритма сердца.

Замена батареи ИКД

ИКД снабжен большим по емкости аккумулятором, которого хватает на много лет бесперебойной работы. Аккумулятор расходуется постепенно и предсказуемо. При каждой проверке ИКД на программаторе появляется информация о состоянии емкости аккумулятора. Если емкость аккумулятора будет подходить к завершению, врач предупредит Вас об этом за несколько месяцев и вместе с Вами запланирует операцию замены ИКД.

В ходе операции будет извлечен старый ИКД и заменен на новый. Разрез кожи будет выполнен по старому рубцу, а стимулятор помещен в уже готовое ложе ЭКС. Как правило, повторные операции выполняются быстро, восстановительный период очень короткий.

Во время операции будет выполнено тестирование электродов, измерено сопротивление на конце электрода, порог стимуляции и чувствительности. Если электрод не имеет признаков повреждения и его электропроводящие свойства не нарушены, он будет присоединен к новому ИКД.

В очень редких случаях, может возникнуть необходимость замены электрода. Попросите Вашего врача дать Вам дополнительную информацию.